Enfeksyon se youn nan konplikasyon ki pi grav apre ranplasman jwenti atifisyèl, ki pa sèlman pote plizyè kou chirijikal bay pasyan yo, men tou li konsome anpil resous medikal. Pandan 10 dènye ane yo, to enfeksyon apre ranplasman jwenti atifisyèl la te diminye anpil, men to kwasans aktyèl pasyan ki sibi ranplasman jwenti atifisyèl la depase to diminisyon to enfeksyon an, kidonk pwoblèm enfeksyon postoperatwa a pa ta dwe inyore.
I. Kòz morbidite
Enfeksyon apre ranplasman jwenti atifisyèl yo ta dwe konsidere kòm enfeksyon ki pran nan lopital ak òganis rezistan a dwòg. Ki pi komen an se stafilokok, ki reprezante 70% a 80%, basili gram negatif, anaerobik ak streptokok ki pa nan gwoup A yo komen tou.
II Patogenèz
Enfeksyon yo divize an de kategori: youn se enfeksyon bonè e lòt la se enfeksyon anreta oubyen enfeksyon ki parèt ta. Enfeksyon bonè yo koze pa antre dirèk bakteri nan jwenti a pandan operasyon an epi yo souvan rele Staphylococcus epidermidis. Enfeksyon ki parèt ta yo koze pa transmisyon nan san epi yo pi souvan se Staphylococcus aureus. Jwenti ki te sibi operasyon yo gen plis chans pou yo enfekte. Pa egzanp, gen yon to enfeksyon 10% nan ka revizyon apre ranplasman jwenti atifisyèl, epi to enfeksyon an pi wo tou nan moun ki te sibi ranplasman jwenti pou atrit rimatoyid.
Pifò nan enfeksyon yo rive nan kèk mwa apre operasyon an, pi bonè yo ka parèt nan de premye semèn apre operasyon an, men tou, jiska kèk ane anvan aparisyon manifestasyon prensipal yo byen bonè tankou anflamasyon egi nan jwenti yo, doulè ak lafyèv, sentòm lafyèv yo dwe diferansye ak lòt konplikasyon, tankou nemoni postoperatwa, enfeksyon nan aparèy urinè ak sou sa.
Nan ka enfeksyon bonè, tanperati kò a pa sèlman pa refè, men li monte twa jou apre operasyon an. Doulè nan jwenti yo pa sèlman pa diminye piti piti, men li vin pi mal piti piti, epi gen doulè k ap bat lè w ap repoze. Gen yon koule oswa sekresyon anòmal ki soti nan ensizyon an. Yo ta dwe egzamine sa ak anpil atansyon, epi yo pa ta dwe fasil pou atribiye lafyèv la a enfeksyon apre operasyon nan lòt pati nan kò a tankou poumon yo oswa aparèy urinè a. Li enpòtan tou pou pa tou senpleman inyore koule ensizyon an kòm yon koule komen abityèl tankou likidasyon grès. Li enpòtan tou pou idantifye si enfeksyon an sitiye nan tisi sifasyal yo oswa pwofon alantou pwotèz la.
Nan pasyan ki gen enfeksyon avanse, pifò ladan yo ki kite lopital la, anflamasyon nan jwenti yo, doulè a, ak lafyèv la ka pa grav. Mwatye nan pasyan yo ka pa gen lafyèv. Staphylococcus epidermidis ka lakòz yon enfeksyon san doulè ak yon ogmantasyon nan kantite globil blan nan sèlman 10% nan pasyan yo. Sedimantasyon san ki wo pi komen men ankò li pa espesifik. Pafwa yo mal dyagnostike doulè kòm deklman pwotèz, lèt la se doulè ki asosye ak mouvman ki ta dwe soulaje pa repo, ak doulè enflamatwa ki pa soulaje pa repo. Sepandan, yo te sijere ke kòz prensipal deklman pwotèz la se enfeksyon kwonik ki anreta.
III. Dyagnostik
1. Egzamen ematolojik:
Sitou yo gen ladan konte globil blan plis klasifikasyon, interleukin 6 (IL-6), pwoteyin C-reyaktif (CRP) ak vitès sedimantasyon eritrosit (ESR). Avantaj egzamen ematolojik la se senp epi fasil pou fè, epi rezilta yo ka jwenn byen vit; ESR ak CRP gen yon espesifikite ki ba; IL-6 gen anpil valè pou detèmine enfeksyon peripwostetik la nan peryòd apre operasyon an byen bonè.
2. Egzamen imaj:
Fim radyografi: pa ni sansib ni espesifik pou dyagnostik enfeksyon.
Fim radyografi enfeksyon ranplasman jenou
Artrografi: prensipal pèfòmans reprezantatif nan dyagnostik enfeksyon an se ekoulman likid sinovyal ak absè a.
Tomografi: vizyalizasyon efizyon jwenti, traktu sinis, absè tisi mou, ewozyon zo, rezorpsyon zo periprotetik.
IRM: trè sansib pou deteksyon bonè likid jwenti ak absè, yo pa lajman itilize nan dyagnostik enfeksyon peripwostetik.
Ultrason: akimilasyon likid.
3. Medikaman nikleyè
Eskane zo ak Technetium-99 gen yon sansiblite 33% ak yon espesifikite 86% pou dyagnostik enfeksyon peripwostetik apre artroplasti, epi eskane lekosit ki make ak endyòm-111 gen plis valè pou dyagnostik enfeksyon peripwostetik, ak yon sansiblite 77% ak yon espesifikite 86%. Lè yo itilize de eskane yo ansanm pou egzamen enfeksyon peripwostetik apre artroplasti, yo ka reyalize yon pi gwo sansiblite, espesifikite ak presizyon. Tès sa a toujou estanda an lò nan medikaman nikleyè pou dyagnostik enfeksyon peripwostetik. Tomografi emisyon fliyorodeoksiglikoz-pozitron (FDG-PET). Li detekte selil enflamatwa ak yon ogmantasyon absòpsyon glikoz nan zòn ki enfekte a.
4. Teknik byoloji molekilè
PCR: gwo sansiblite, fo pozitif
Teknoloji chip jèn: etap rechèch la.
5. Artrosentèz:
Egzamen sitolojik likid jwenti a, kilti bakteri ak tès sansiblite dwòg.
Metòd sa a senp, rapid e egzak
Nan enfeksyon anch yo, yon konte lekosit nan likid jwenti a > 3,000/ml an konbinezon ak yon ogmantasyon ESR ak CRP se pi bon kritè pou prezans enfeksyon peripwostetik.
6. Istopatoloji seksyon konjelasyon rapid intraoperativ
Seksyon rapid nan tisi peripwostetik ki konjele pandan operasyon an se metòd ki pi itilize pandan operasyon an pou egzamen istopatolojik. Kritè dyagnostik Feldman yo, sa vle di pi gran pase oswa egal a 5 netrofil pou chak gwo agrandisman (400x) nan omwen 5 chan mikwoskopik separe, yo souvan aplike nan seksyon konjele yo. Li te montre ke sansiblite ak espesifikite metòd sa a pral depase 80% ak 90%, respektivman. Metòd sa a se kounye a estanda an lò pou dyagnostik pandan operasyon an.
7. Kilti bakteri nan tisi patolojik
Kilti bakteri nan tisi peripwostetik yo gen yon gwo espesifikasyon pou dyagnostik enfeksyon e li te konsidere kòm estanda an lò pou dyagnostik enfeksyon peripwostetik yo, epi li kapab tou itilize pou tès sansiblite dwòg.
IV. Dyagnostik diferansyèls
Enfeksyon jwenti pwotèz san doulè ki koze pa Staphylococcus epidermidis yo pi difisil pou diferansye ak dekole pwotèz. Li dwe konfime pa radyografi ak lòt tès.
V. Tretman
1. Tretman konsèvatif ak antibyotik senp
Tsakaysma ak se,gawa te klase enfeksyon apre artroplasti an kat kalite: tip I, tip asimptomatik, kote se sèlman nan kilti tisi operasyon revizyon an yo jwenn pasyan an ki gen kwasans bakteri, epi yo kiltive omwen de echantiyon ak menm bakteri a; tip II se yon enfeksyon bonè, ki rive nan yon mwa apre operasyon an; tip IIl se yon enfeksyon kwonik ki anreta; epi tip IV se yon enfeksyon ematojèn egi. Prensip tretman antibyotik la se sansib, kantite ak tan adekwa. Epi ponksyon kavite jwenti preoperatif ak kilti tisi intraoperatif yo gen yon gwo enpòtans pou seleksyon kòrèk antibyotik yo. Si kilti bakteri a pozitif pou enfeksyon tip I, yon senp aplikasyon antibyotik sansib pandan 6 semèn ka bay bon rezilta.
2. Retansyon pwotèz, debridman ak drenaj, operasyon irigasyon tib
Prensip pou adopte tretman pwotèz ki kenbe yon chòk se pou pwotèz la estab epi enfeksyon an egi. Mikwòb ki enfekte a klè, virulans bakteri a ba epi antibyotik sansib disponib, epi yo ka ranplase revètman an oswa espasè a pandan debridman an. Literati a rapòte ke to gerizon an se sèlman 6% ak antibyotik sèlman ak 27% ak antibyotik plis debridman ak prezèvasyon pwotèz.
Li apwopriye pou enfeksyon nan premye etap li yo oswa enfeksyon ematojèn egi ak bon fiksasyon pwotèz; tou, li klè ke enfeksyon an se yon enfeksyon bakteri ki gen ti virulans ki sansib a terapi antimikwòb. Apwòch la konsiste de debridman konplè, lave ak drenaj antimikwòb (dire 6 semèn), ak antimikwòb entravenoz sistemik postoperatwa (dire 6 semèn a 6 mwa). Dezavantaj: gwo pousantaj echèk (jiska 45%), peryòd tretman long.
3. Operasyon revizyon yon sèl etap
Li gen avantaj tankou mwens chòk, mwens sejou lopital, mwens depans medikal, mwens sikatris blesi ak rèd nan jwenti, sa ki fezab pou rekiperasyon fonksyon jwenti apre operasyon. Metòd sa a sitou apwopriye pou tretman enfeksyon bonè ak enfeksyon ematojèn egi.
Ranplasman yon sèl etap, sa vle di metòd yon sèl etap la, limite a enfeksyon ki pa gen anpil toksisite, debridman konplè, siman zo ak antibyotik, ak disponiblite antibyotik sansib. Baze sou rezilta seksyon tisi konjele intraoperatif la, si gen mwens pase 5 lekosit/chan agrandisman ki wo. Sa sijere yon enfeksyon ki pa gen anpil toksisite. Apre debridman konplè, yo te fè yon artroplasti yon sèl etap epi pa te gen okenn repetisyon enfeksyon apre operasyon an.
Apre yon debridman konplè, yo ranplase pwotèz la imedyatman san yo pa bezwen yon pwosedi ouvè. Li gen avantaj ki genyen nan ti chòk, peryòd tretman kout ak pri ki ba, men to repetisyon enfeksyon apre operasyon an pi wo, ki se anviwon 23% ~ 73% dapre estatistik yo. Ranplasman pwotèz yon sèl etap la sitou apwopriye pou pasyan ki granmoun aje, san yo pa konbine okenn nan bagay sa yo: (1) istwa plizyè operasyon sou jwenti ranplasman an; (2) fòmasyon sinis; (3) enfeksyon grav (pa egzanp septik), ischemi ak sikatris nan tisi ki antoure yo; (4) debridman enkonplè nan chòk ak siman pasyèl ki rete; (5) radyografi ki sijere osteomyelit; (6) domaj zo ki mande grèf zo; (7) enfeksyon melanje oswa bakteri trè virulan (pa egzanp Streptococcus D, bakteri Gram-negatif); (8) pèt zo ki mande grèf zo; (9) pèt zo ki mande grèf zo; ak (10) grèf zo ki mande grèf zo. Streptococcus D, bakteri Gram-negatif, espesyalman Pseudomonas, elatriye), oubyen enfeksyon chanpiyon, enfeksyon mikobakteri; (8) Kilti bakteri a pa klè.
4. Dezyèm etap operasyon revizyon
Chirijyen yo te prefere li pandan 20 dènye ane yo akòz pakèt endikasyon li yo (mas zo ase, tisi mou periatikilè rich) ak gwo pousantaj eradikasyon enfeksyon an.
Espasè, transpòtè antibyotik, antibyotik
Kèlkeswa teknik espasè ki itilize a, fiksasyon simante ak antibyotik nesesè pou ogmante konsantrasyon antibyotik nan jwenti a epi ogmante to gerizon enfeksyon an. Antibyotik ki itilize souvan yo se tobramisin, jantamisin ak vankomisin.
Kominote ortopedik entènasyonal la rekonèt tretman ki pi efikas pou enfeksyon pwofon apre artroplasti. Apwòch la konsiste de debridman konplè, retire pwotèz la ak kò etranje a, plasman yon espasè jwenti, kontinye itilizasyon antimikwòb sansib nan venn pou omwen 6 semèn, epi finalman, apre kontwòl efikas enfeksyon an, re-enplantasyon pwotèz la.
Avantaj:
Ase tan pou idantifye espès bakteri yo ak ajan antimikwòb sansib yo, ki ka itilize efektivman anvan operasyon revizyon an.
Yo ka trete konbinezon lòt foye enfeksyon sistemik yo nan yon fason apwopriye.
Gen de opòtinite pou debridman retire tisi nekwotik ak kò etranje pi byen, sa ki diminye anpil to repetisyon enfeksyon postoperatwa yo.
Dezavantaj:
Re-anestezi ak operasyon ogmante risk la.
Peryòd tretman pwolonje ak pri medikal ki pi wo.
Rekiperasyon fonksyonèl apre operasyon an fèb epi li ralanti.
Artroplasti: Apwopriye pou enfeksyon pèsistan ki pa reponn a tretman, oubyen pou gwo domaj nan zo; kondisyon pasyan an limite reoperasyon ak echèk rekonstriksyon an. Doulè postoperatwa rezidyèl, nesesite pou itilizasyon aparèy òtopedik alontèm pou ede mobilite, estabilite jwenti ki pòv, rakoursisman manm, enpak fonksyonèl, sijè aplikasyon an limite.
Artroplasti: tretman tradisyonèl pou enfeksyon apre operasyon, ak bon estabilite apre operasyon ak soulajman doulè. Dezavantaj yo enkli rakoursisman manm lan, pwoblèm mach ak pèt mobilite jwenti yo.
Anpitasyon: Se dènye rekou pou tretman enfeksyon pwofon apre operasyon. Li apwopriye pou: (1) pèt zo grav ireparab, domaj tisi mou; (2) gwo virulans bakteri, enfeksyon melanje, tretman antimikwòb ki pa efikas, sa ki lakòz toksisite sistemik, ki menase lavi; (3) gen yon istwa plizyè echèk nan operasyon revizyon nan pasyan ki enfekte kwonik.
VI. Prevansyon
1. Faktè preoperatwa:
Optimize kondisyon preoperatif pasyan an epi tout enfeksyon ki deja egziste yo ta dwe geri anvan operasyon an. Enfeksyon ki pi komen nan san yo se sa yo ki soti nan po a, nan aparèy urinè a, ak nan aparèy respiratwa a. Nan artroplasti anch oswa jenou, po ekstremite enferyè yo ta dwe rete san fann. Bakteriuri asimptomatik, ki komen nan pasyan granmoun aje yo, pa bezwen trete anvan operasyon an; yon fwa sentòm yo parèt, yo dwe trete yo rapidman. Pasyan ki gen amigdalit, enfeksyon nan aparèy respiratwa siperyè, ak tinea pedis ta dwe elimine foye enfeksyon lokal yo. Gwo operasyon dantè yo se yon sous potansyèl enfeksyon nan san, epi byenke yo evite yo, si operasyon dantè yo nesesè, li rekòmande pou pwosedi sa yo fèt anvan artroplasti. Pasyan ki gen move kondisyon jeneral tankou anemi, ipoproteinemi, dyabèt konbine ak enfeksyon kwonik nan aparèy urinè yo ta dwe trete agresivman e bonè pou maladi prensipal la pou amelyore kondisyon sistemik la.
2. Jesyon intraoperatwa:
(1) Yo ta dwe itilize teknik ak zouti ki konplètman aseptik nan apwòch terapetik woutin pou artroplasti.
(2) Yo ta dwe minimize entène lopital anvan operasyon an pou diminye risk pou po pasyan an vin gen bakteri ki pran nan lopital, epi yo ta dwe fè tretman routin nan jou operasyon an.
(3) Zòn preoperatif la ta dwe byen prepare pou preparasyon po a.
(4) Rad chirijikal, mask, chapo, ak sal operasyon koule laminè efikas pou diminye bakteri ki nan lè a nan sal operasyon an. Mete gan doub ka diminye risk kontak men ant chirijyen an ak pasyan an epi yo ka rekòmande sa.
(5) Li te klinikman pwouve ke itilizasyon pwotèz ki pi restriksyon, sitou pwotèz ki gen gon, gen yon risk enfeksyon ki pi wo pase artroplasti total jenou ki pa restriksyon akòz debri metal abrazif ki diminye aktivite fagositoz la, e pakonsekan yo ta dwe evite yo lè y ap chwazi pwotèz.
(6) Amelyore teknik chirijikal operatè a epi diminye dire operasyon an (<2.5 èdtan si posib). Diminisyon dire operasyon an ka diminye tan ekspozisyon nan lè a, ki an vire ka diminye tan itilizasyon garo a. Evite operasyon brital pandan operasyon an, ou ka irige blesi a plizyè fwa (pistol irigasyon pulsasyon pi bon), epi ou ka fè imèsyon nan vapè yòd pou ensizyon yo sispèk ki kontamine.
3. Faktè apre operasyon:
(1) Kou chirijikal yo pwovoke rezistans ensilin, sa ki ka mennen nan ipèglisemi, yon fenomèn ki ka pèsiste pandan plizyè semèn apre operasyon an epi ki predispoze pasyan an pou konplikasyon ki gen rapò ak blesi a, e ki, anplis, rive tou nan pasyan ki pa gen dyabèt. Se poutèt sa, siveyans klinik glikoz nan san apre operasyon an egalman enpòtan.
(2) Tronboz ven pwofon ogmante risk pou ematom ak pwoblèm ki gen rapò ak blesi ki vin apre yo. Yon etid ka-temwen te jwenn ke aplikasyon postoperatif eparin ki gen ti molekilè pou anpeche tronboz ven pwofon te benefik nan diminye pwobabilite enfeksyon.
(3) Drenaj fèmen an se yon pòt antre potansyèl pou enfeksyon, men relasyon li ak to enfeksyon blesi yo pa te etidye espesyalman. Rezilta preliminè yo sijere ke katetè intra-atikilè yo itilize kòm administrasyon analjezik apre operasyon an kapab tou sansib a enfeksyon blesi.
4. Pwofilaksi antibyotik:
Kounye a, aplikasyon klinik routin dòz pwofilaksi antibyotik yo administre sistematikman pa venn anvan ak apre operasyon an diminye risk enfeksyon apre operasyon an. Sefalosporin yo sitou itilize klinikman kòm antibyotik chwa a, epi gen yon relasyon koub an U ant moman itilizasyon antibyotik la ak to enfeksyon sit chirijikal la, ak yon risk enfeksyon ki pi wo ni anvan ni apre delè optimal pou itilizasyon antibyotik la. Yon gwo etid resan te jwenn ke antibyotik yo itilize nan 30 a 60 minit anvan ensizyon an te gen pi ba to enfeksyon an. Okontrè, yon lòt gwo etid sou artroplasti total anch te montre pi ba to enfeksyon ak antibyotik yo administre nan premye 30 minit ensizyon an. Se poutèt sa, jeneralman yo konsidere lè administrasyon an kòm 30 minit anvan operasyon an, ak pi bon rezilta yo pandan endiksyon anestezi a. Yo bay yon lòt dòz pwofilaksi antibyotik apre operasyon an. An Ewòp ak Ozetazini, yo anjeneral itilize antibyotik jiska twazyèm jou apre operasyon an, men nan Lachin, yo rapòte ke yo anjeneral itilize yo kontinyèlman pandan 1 a 2 semèn. Sepandan, konsansis jeneral la se ke yo ta dwe evite itilizasyon alontèm antibyotik pwisan ki gen yon spectre laj sof si gen sikonstans espesyal, epi si itilizasyon pwolonje antibyotik nesesè, li rekòmande pou itilize medikaman antifonjik ansanm ak antibyotik pou anpeche enfeksyon chanpiyon. Yo montre ke vankomisin efikas nan pasyan ki gen gwo risk ki pote Staphylococcus aureus rezistan a metisilin. Yo ta dwe itilize dòz antibyotik ki pi wo pou operasyon pwolonje, ki gen ladan operasyon bilateral, sitou lè mwatye lavi antibyotik la kout.
5. Itilizasyon antibyotik an konbinezon ak siman zo:
Yo te premye itilize siman ak antibyotik nan artroplasti an Nòvèj, kote okòmansman yon etid nan Rejis Artroplasti Nòvejyen an te montre ke itilizasyon yon konbinezon antibyotik IV ak siman (pwotèz antibyotik konbine) te diminye to enfeksyon pwofon pi efikasman pase nenpòt nan metòd yo poukont yo. Yo te konfime rezilta sa a nan yon seri gwo etid pandan 16 ane apre yo. Yon etid Finlannè ak Asosyasyon Òtopedik Ostralyen an 2009 te rive nan konklizyon menm jan an sou wòl siman ak antibyotik nan artroplasti jenou pou premye fwa ak revizyon. Yo te montre tou ke pwopriyete byomekanik siman zo a pa afekte lè yo ajoute poud antibyotik nan dòz ki pa depase 2 g pou chak 40 g siman zo. Sepandan, yo pa ka ajoute tout antibyotik nan siman zo. Antibyotik yo ka ajoute nan siman zo a ta dwe gen kondisyon sa yo: sekirite, estabilite tèmik, ipoalèjenisite, bon solubilite akeuz, gwo spectre antimikwòb, ak materyèl an poud. Kounye a, yo itilize vankomisin ak jantamisin pi souvan nan pratik klinik. Yo te panse ke enjeksyon antibyotik nan siman ta ogmante risk pou reyaksyon alèjik, aparisyon souch rezistan, ak dekole pwotèz la aseptik, men jiskaprezan pa gen okenn prèv ki sipòte enkyetid sa yo.
VII. Rezime
Pou yon tretman enfeksyon jwenti yo reyisi, li enpòtan pou fè yon dyagnostik rapid e egzat grasa istwa pasyan an, egzamen fizik ak tès oksilyè. Prensip debaz nan tretman enfeksyon jwenti yo se pou elimine enfeksyon an epi retabli yon jwenti atifisyèl ki pa fè mal e ki fonksyone byen. Malgre ke tretman enfeksyon jwenti yo ak antibyotik se senp e pa chè, pou elimine enfeksyon jwenti yo, sa mande sitou yon konbinezon metòd chirijikal. Kle pou chwazi tretman chirijikal la se pou konsidere pwoblèm retire pwotèz la, ki se aspè santral nan tretman enfeksyon jwenti yo. Kounye a, aplikasyon konbine antibyotik, debridman ak artroplasti vin tounen yon tretman konplè pou pifò enfeksyon jwenti konplèks yo. Sepandan, li toujou bezwen amelyore ak pèfeksyone.
Dat piblikasyon: 6 me 2024
