Malinyon navikilè rive nan apeprè 5-15% nan tout ka zo kase egi nan zo navikilè a, ak nekwoz navikilè ki rive nan apeprè 3%. Faktè risk pou malinyon navikilè gen ladan yo dyagnostik ki rate oswa ki reta, pwòksimite proksimal liy ka zo kase a, deplasman ki pi gran pase 1 mm, ak ka zo kase ak enstabilite kapal. Si yo pa trete l, noninyon osteokondral navikilè a souvan asosye avèk atrit twomatik, ke yo rele tou noninyon osteokondral navikilè ak osteoartrit ki tonbe.
Grèf zo avèk oswa san yon lambò vaskilarize ka itilize pou trete non-inyon osteokondral navikilè a. Sepandan, pou pasyan ki gen osteonekroz nan pòl proksimal zo navikilè a, rezilta grèf zo san yon pwent vaskilè yo pa satisfezan, epi to gerizon zo a se sèlman 40%-67%. Okontrè, to gerizon grèf zo ak lambò vaskilarize yo ka rive jiska 88%-91%. Pi gwo lambò zo vaskilarize yo nan pratik klinik yo enkli lambò radius distal ak pwent 1,2-ICSRA, grèf zo + enplant pake vaskilè, lambò radius palmar, lambò zo ilyak lib ak pwent vaskilarize, ak lambò zo kondilè femoral medyal (MFC VBG), elatriye. Rezilta grèf zo ak pwent vaskilarize yo satisfezan. MFC VBG gratis la te montre li efikas nan tretman ka zo kase navikilè ak efondreman metakarp, epi MFC VBG a itilize branch atikilè atè jenou desandan an kòm branch trofik prensipal la. Konpare ak lòt vole yo, MFC VBG a bay ase sipò estriktirèl pou retabli fòm nòmal zo navikilè a, sitou nan osteokondroz ka frakti navikilè ak deformite do koube (Figi 1). Nan tretman osteonekroz osteokondral navikilè ak efondreman kap pwogresif, yo rapòte ke vole radyo distal ak pwent 1,2-ICSRA a gen yon to gerizon zo sèlman 40%, tandiske MFC VBG a gen yon to gerizon zo 100%.
Figi 1. Frakti zo navikilè a ak yon deformite "do koube", CT montre blòk frakti ant zo navikilè yo nan yon ang apeprè 90°.
Preparasyon preoperatwa
Apre egzamen fizik ponyèt ki afekte a, yo dwe fè etid imajri pou evalye degre efondreman ponyèt la. Radyografi senp yo itil pou konfime kote ka zo kase a ye, degre deplasman an, ak prezans rezorpsyon oswa eskleroz bout ki kase a. Imaj posteryè anterior yo itilize pou evalye efondreman ponyèt, enstabilite dorsal ponyèt la (DISI) lè l sèvi avèk yon rapò wotè ponyèt modifye (wotè/lajè) ≤1.52 oswa yon ang radyal lunat ki pi gran pase 15°. IRM oswa tomografi konpitèrize ka ede dyagnostike move aliyman zo navikilè a oswa osteonekroz. Radyografi lateral oswa tomografi konpitèrize sajital oblik nan zo navikilè a ak yon ang navikilè >45° sijere yon rakoursisman nan zo navikilè a, ke yo rekonèt kòm "deformite do koube". IRM T1, T2 siyal ki ba sijere nekwoz nan zo navikilè a, men IRM pa gen okenn siyifikasyon evidan nan detèmine gerizon ka zo kase a.
Endikasyon ak kontr-endikasyon:
Non-inyon osteokondral navikilè ak deformite do koube ak DISI; IRM montre nekwoz ischemik nan zo navikilè a, dekole garo a pandan operasyon an epi obsèvasyon ka zo kase nan bout zo navikilè a ki toujou zo sklerotik blan; echèk grèf zo kwen inisyal la oswa fiksasyon entèn vis la mande pou yon gwo grèf zo estriktirèl VGB (>1cm3). rezilta preoperatif oswa intraoperatif nan osteoartrit jwenti kapal radial la; si gen yon move inyon navikilè siyifikatif ak osteoartrit ki tonbe, lè sa a denèvasyon ponyèt, osteotomi navikilè, fizyon kwadrangilè, osteotomi kapal proksimal, fizyon kapal total, elatriye, ka nesesè; move inyon navikilè, nekwoz proksimal, men ak mòfoloji zo navikilè nòmal (pa egzanp, ka zo kase navikilè ki pa deplase ak move rezèv san nan poto proksimal la); rakoursisman move inyon navikilè san osteonekwoz. (1,2-ICSRA ka itilize kòm yon ranplasan pou yon flap radyo distal).
Anatomi Aplike
Yon kantite ti veso twofoblastik entèzoseuz (an mwayèn 30, 20-50) founi san nan MFC VBG a, kote ki pi abondan an se nan pati posteryè enferyè kondil femoral medyal la (an mwayèn 6.4), epi apre sa nan pati anterior siperyè a (an mwayèn 4.9) (Fig. 2). Veso twofoblastik sa yo te sitou founi pa atè jenikule desandan (DGA) ak/oswa atè jenikule medyal siperyè (SMGA), ki se yon branch nan atè femoral sifasyal la ki bay tou branch nè atikilè, miskilokutan, ak/oswa safèn. DGA a soti nan atè femoral sifasyal la proksimal ak eminans medyal malleyol medyal la, oswa nan yon distans 13.7 cm proksimal ak sifas atikilè a (10.5-17.5 cm), epi estabilite branchman an te 89% nan echantiyon kadavrik yo (Figi 3). DGA a soti nan atè femoral sifasyal la a 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm) proksimal nan fissure malleole medyal la oubyen proksimal nan sifas atikilè a, avèk yon echantiyon kadavrik ki montre 100% estabilite branchman ak yon dyamèt apeprè 0.78 mm. Se poutèt sa, swa DGA a oswa SMGA a akseptab, byenke premye a pi apwopriye pou tibya akòz longè ak dyamèt veso a.
Fig. 2. Distribisyon kat kadran veso trofoblast MFC yo sou liy orizontal ant semitendinosus la ak ligaman kolateral medyal la A, liy gwo trokanter la B, liy pòl siperyè rotul la C, liy menisk anterior la D.
Figi 3. Anatomi vaskilè MFC: (A) Branch ekstraosye ak anatomi vaskilè trofoblastik MFC, (B) Distans orijin vaskilè yo soti nan liy jwenti a.
Aksè chirijikal
Yo mete pasyan an kouche sou do anba anestezi jeneral, epi manm ki afekte a sou tab chiriji men an. Anjeneral, yo pran ti moso zo donatè a nan kondil femoral medial ipsilateral la, pou pasyan an ka deplase ak beki apre operasyon an. Yo kapab chwazi jenou kontralateral la tou si gen yon istwa chòk oswa operasyon anvan sou menm bò jenou an. Yo flechi jenou an epi yo fè yon wotasyon ekstèn nan anch lan, epi yo aplike garo sou tou de ekstremite siperyè ak enferyè yo. Apwòch chirijikal la se te apwòch Russe pwolonje a, ak ensizyon an kòmanse 8 cm proksimal tinèl kapal transvès la epi li pwolonje distalman soti nan kwen radyal tendon flechisè radial kap radialis la, epi answit li pliye nan tinèl kapal transvès la nan direksyon baz pous la, pou fini nan nivo gwo trokanter la. Yo koupe ganm tendon tendon radial longissimus la epi yo rale tendon an nan direksyon ulnè, epi yo ekspoze zo navikilè a pa yon diseksyon byen file sou ligaman lunat radial la ak tèt navikilè radial la, avèk yon separasyon ak anpil atansyon nan tisi mou periferik zo navikilè a pou pèmèt plis ekspozisyon zo navikilè a (Figi 4). Konfime zòn non-inyon an, kalite katilaj atikilè a ak degre iskemi zo navikilè a. Apre ou fin dekole garo a, obsève pòl proksimal zo navikilè a pou senyen ponkti pou detèmine si gen nekwoz iskemik. Si nekwoz navikilè a pa asosye avèk atrit radial kapal oswa entèkarpal, yo ka itilize MFC VGB.
Figi 4. Apwòch chirijikal navikilè: (A) Ensizyon an kòmanse 8 cm proksimal tinèl kapal transvès la epi li pwolonje kwen radyal tendon flechisè radial kap radialis la rive nan pati distal ensizyon an, ki pliye nan direksyon baz gwo pous la nan tinèl kapal transvès la. (B) Yo koupe gaine tendon tendon radial longissimus la epi yo rale tendon an nan sans ulnè, epi yo ekspoze zo navikilè a pa yon diseksyon byen file sou ligaman radial lunat la ak ligaman radial tèt navikilè a. (C) Idantifye zòn diskontinuite zo navikilè a.
Yo fè yon ensizyon 15-20 cm longè toupre liy jwenti jenou an sou bò posterior misk femoral medyal la, epi yo retire misk la anteryè pou ekspoze sistèm sikilasyon san MFC a (Fig. 5). Jeneralman, se branch atikilè DGA ak SMGA yo ki bay san nan MFC a, anjeneral yo pran pi gwo branch jwenti DGA a ak venn ki akonpaye l la. Yo libere pedikil vaskilè a proksimalman, pandan y ap pran swen pou pwoteje peryòst la ak veso trofoblastik yo sou sifas zo a.
Figi 5. Aksè chirijikal nan MFC a: (A) Yo fè yon ensizyon 15-20 cm longè proksimalman sou bò posterior misk femoral medyal la apati liy jwenti jenou an. (B) Yo retire misk la anteriorman pou ekspoze rezèv san MFC a.
Preparasyon zo navikilè a
Yo dwe korije defòmite navikilè DISI a epi prepare zòn grèf zo osteokondral la anvan enplantasyon an lè yo flechi ponyèt la anba fliyoskopi pou retabli yon ang lunat radial nòmal (Figi 6). Yo fore yon pikèt Kirschner 0.0625 pye (apeprè 1.5 mm) perkutaneman soti dorsal rive metakarpal pou fikse jwenti lunat radial la, epi yo ekspoze espas malinyon navikilè a lè yo redrese ponyèt la. Yo te netwaye tisi mou nan espas frakti a epi yo te apiye l pi ouvè ak yon epandeur plak. Yo itilize yon ti si resipwòk pou aplati zo a epi asire ke vole enplantasyon an sanble plis ak yon estrikti rektangilè pase yon kwen, sa ki mande pou yo manyen espas navikilè a ak yon espas ki pi laj sou bò palmis la pase sou bò dorsal la. Apre yo fin louvri espas la, yo mezire defo a nan twa dimansyon pou detèmine limit grèf zo a, ki anjeneral gen 10-12 mm longè sou tout kote grèf la.
Figi 6. Koreksyon defòmite navikilè a ki koube nan do a, avèk fleksyon fluoroskopik ponyèt la pou retabli aliyman radial-linè nòmal. Yo fore yon pikèt Kirschner 0.0625 pye (apeprè 1.5 mm) pa po soti dorsal rive nan metakarp pou fikse jwenti lunat radial la, ekspoze espas malinyon navikilè a epi retabli wotè nòmal zo navikilè a lè ponyèt la dwate, avèk gwosè espas la ki predi gwosè vole ki pral bezwen entèsepte a.
Osteotomi
Yo chwazi zòn vaskilarize kondil femoral medyal la kòm zòn pou ekstraksyon zo a, epi yo make zòn ekstraksyon zo a byen. Fè atansyon pou pa blese ligaman kolateral medyal la. Yo koupe peryòs la, epi yo koupe yon vole zo rektangilè ki gen gwosè apwopriye pou vole yo vle a ak yon si resipwòk, avèk yon dezyèm blòk zo ki koupe a 45° sou yon bò pou asire entegrite vole a (Fig. 7). 7). Yo dwe fè atansyon pou pa separe peryòs la, zo kortikal la, ak zo kansyeu vole a. Yo dwe lage garoun manm enferyè a pou obsève sikilasyon san an nan vole a, epi yo dwe libere pedikil vaskilè a proksimalman pou omwen 6 cm pou pèmèt anastomoz vaskilè ki vin apre a. Si sa nesesè, yo ka kontinye yon ti kantite zo kansyeu nan kondil femoral la. Yo ranpli defo kondil femoral la ak yon ranplasan grèf zo, epi yo drene epi fèmen ensizyon an kouch pa kouch.
Figi 7. Retire lamèl zo MFC a. (A) Yo make zòn osteotomi ki sifi pou ranpli espas navikilè a, yo koupe peryòst la, epi yo koupe yon lamèl zo rektangilè ki gen gwosè apwopriye pou lamèl yo vle a ak yon si resipwòk. (B) Yo koupe yon dezyèm moso zo sou yon bò a 45° pou asire entegrite lamèl la.
Enplantasyon ak fiksasyon flap
Yo koupe vole zo a nan fòm ki apwopriye a, pran prekosyon pou yo pa konprese pedikil vaskilè a oswa retire peryòs la. Yo enplante vole a dousman nan zòn domaj zo navikilè a, evite pèkisyon, epi yo fikse l ak vis navikilè kre. Yo te pran prekosyon pou asire ke maj palmar blòk zo ki enplante a te aliyen ak maj palmar zo navikilè a oswa ke li te yon ti kras peze pou evite enpak. Yo te fè fliyoroskopi pou konfime mòfoloji zo navikilè a, liy fòs ak pozisyon vis la. Anastomoze atè vole vaskilè a ak atè radial la bout nan bò a epi pwent venn lan ak venn konpayon atè radial la bout nan bout (Figi 8). Yo repare kapsil jwenti a, men yo evite pedikil vaskilè a.
Figi 8. Enplantasyon, fiksasyon, ak anastomoz vaskilè nan yon lamèl zo. Yo enplante lamèl zo a dousman nan zòn domaj zo navikilè a epi yo fikse l ak vis navikilè kre oswa pikèt Kirschner. Yo pran prekosyon pou maj metakarpal blòk zo ki enplante a aliyen ak maj metakarpal zo navikilè a oswa pou l yon ti kras peze pou evite enpak. Yo te fè anastomoz atè lamèl vaskilè a ak atè radial la bout nan bout, epi yo te fè pwent venn lan ak venn konpayon atè radial la bout nan bout.
Reyabilitasyon apre operasyon
Aspirin oral 325 mg pa jou (pandan 1 mwa), yo pèmèt sipò pwa sou manm ki afekte a apre operasyon an, frenaj jenou ka diminye malèz pasyan an, tou depann de kapasite pasyan an pou deplase nan bon moman an. Sipò kontralateral ak yon sèl beki ka diminye doulè, men sipò beki alontèm pa nesesè. Yo te retire pwen yo 2 semèn apre operasyon an epi yo te kenbe plat Muenster la oswa plat ki konekte bra long ak pous la pandan 3 semèn. Apre sa, yo itilize plat ki konekte bra kout ak pous la jiskaske ka zo kase a geri. Yo pran radyografi nan entèval 3-6 semèn, epi yo konfime gerizon ka zo kase a pa tomodansimetri. Apre sa, yo ta dwe kòmanse aktivite fleksyon ak ekstansyon aktif ak pasif piti piti, epi yo ta dwe ogmante entansite ak frekans egzèsis la piti piti.
Gwo konplikasyon
Konplikasyon prensipal yo nan jwenti jenou an gen ladan yo doulè nan jenou oswa blesi nè. Doulè jenou an te rive sitou nan lespas 6 semèn apre operasyon an, epi yo pa t jwenn okenn pèt sansoryèl oswa newrom douloure akòz blesi nè safèn. Konplikasyon prensipal yo nan ponyèt la te gen ladan yo zo ki pa solidè e ki pa solid, doulè, rèd nan jwenti yo, feblès, osteoartrit pwogresif nan ponyèt radial la oswa zo entèkarp yo, epi yo te rapòte tou risk pou osifikasyon etewotopik peryostè a.
Grèf zo vaskilarize gratis nan kondil femoral medyal pou non-inyon skafoid ak nekwoz avaskilè nan pòl proksimal ak efondreman kap.
Dat piblikasyon: 28 me 2024
