Apwòch suprapatelè a se yon apwòch chirijikal modifye pou klou entramedullè tibyal la nan pozisyon jenou semi-lonje. Gen anpil avantaj, men tou dezavantaj, pou fè klou entramedullè tibya a atravè apwòch suprapatelè a nan pozisyon hallux valgus la. Gen kèk chirijyen ki abitye itilize SPN a pou trete tout frakti tibyal eksepte frakti ekstra-atikilè nan 1/3 proksimal tibya a.
Endikasyon pou SPN yo se:
1. Frakti kominitif oswa segmentè nan tij tibyal la. 2;
2. frakti nan metafiz tibyal distal la;
3. frakti nan anch lan oswa jenou an ak yon limitasyon pre-egzistan nan fleksyon (pa egzanp, jwenti anch dejeneratif oswa fizyon, osteoartrit jenou) oswa enkapasite pou flechi jenou an oswa anch lan (pa egzanp, dislokasyon posteryè anch lan, frakti femi ipsilateral la);
4. frakti tibyal konbine avèk yon blesi po nan tendon infrapatelè a;
5. yon frakti tibyal lakay yon pasyan ki gen yon tibya twò long (souvan li difisil pou wè bout tibya a anba fliyoskopi lè longè tibya a depase longè trépied kote fliyoskopi a ka pase a).
Avantaj teknik klou entramedullè tibyal nan pozisyon jenou semi-lonje pou tretman dyafiz mitan tibyal ak ka zo kase tibyal distal la chita nan senplisite repozisyonman ak fasilite fliyoskopi a. Apwòch sa a pèmèt yon sipò ekselan pou tout longè tibya a ak yon rediksyon sagittal fasil nan ka zo kase a san nesesite pou manipilasyon (Figi 1, 2). Sa elimine nesesite pou yon asistan ki resevwa fòmasyon pou ede ak teknik klou entramedullè a.
Figi 1: Pozisyon tipik pou teknik klou entramedullè a pou apwòch infrapatelè a: jenou an nan yon pozisyon flechi sou yon trépied ki ka penetre pa fliyoskopi. Sepandan, pozisyon sa a ka agrave move aliyman blòk frakti a epi li mande teknik rediksyon adisyonèl pou rediksyon frakti a.
Figi 2: Okontrè, pozisyon jenou pwolonje sou ranp kim lan fasilite aliyman blòk frakti a ak manipilasyon ki vin apre a.
Teknik chirijikal
Tab / Pozisyon Pasyan an kouche sou yon kabann fluoroskopik. Yo ka fè traksyon nan manm anba yo, men li pa nesesè. Tab vaskilè a byen adapte pou klou entramedullè tibyal ki gen apwòch suprapatelè, men li pa nesesè. Sepandan, pifò kabann pou fikse frakti oswa kabann fluoroskopik yo pa rekòmande paske yo pa apwopriye pou klou entramedullè tibyal ki gen apwòch suprapatelè.
Mete kousen sou kwis ipsilateral la ede kenbe manm enferyè a nan yon pozisyon wotasyon ekstèn. Apre sa, yo itilize yon ranp kim esteril pou leve manm ki afekte a anlè bò kontralateral la pou fliyoskopi posterolateral, epi yon pozisyon anch ak jenou flechi ede tou nan gide plasman peny lan ak klou entramedullè a. Ang fleksyon jenou optimal la toujou ap deba, Beltran et al. sijere yon fleksyon jenou 10° epi Kubiak sijere yon fleksyon jenou 30°. Pifò chèchè yo dakò ke ang fleksyon jenou nan entèval sa yo akseptab.
Sepandan, Eastman et al. te jwenn ke pandan ang fleksyon jenou an te ogmante piti piti soti nan 10° pou rive nan 50°, efè talon femoral la sou penetrasyon perkutan enstriman an te diminye. Se poutèt sa, yon ang fleksyon jenou ki pi gwo ap ede nan chwazi bon pozisyon antre klou entramedullè a epi korije defòmite angilè nan plan sajital la.
Fliyoroskopi
Yo ta dwe mete machin bra C a sou bò opoze tab la anfas manm ki afekte a, epi si chirijyen an kanpe sou bò jenou ki afekte a, monitè a ta dwe nan tèt machin bra C a epi toupre li. Sa pèmèt chirijyen an ak radyològ la obsève monitè a fasilman, eksepte lè yo pral mete yon klou bloke distal. Malgre ke li pa obligatwa, otè yo rekòmande pou yo deplase bra C a sou menm bò a epi chirijyen an sou bò opoze a lè yo pral mete yon vis bloke medyal. Altènativman, yo ta dwe mete machin bra C a sou bò ki afekte a pandan chirijyen an ap fè pwosedi a sou bò kontralateral la (Figi 3). Sa a se metòd otè yo itilize pi souvan paske li evite nesesite pou chirijyen an deplase soti nan bò medyal la pou ale nan bò lateral la lè l ap mete klou bloke distal la.
Figi 3: Chirijyen an kanpe sou lòt bò tibya ki afekte a pou vis bloke medyal la ka fasilman antre. Ekran an sitiye anfas chirijyen an, nan tèt bra C la.
Tout vi fliyoskopik anteroposterior ak medial-lateral yo pran san yo pa deplase manm ki afekte a. Sa evite deplasman sit frakti a ki te retabli anvan frakti a fin ranje nèt. Anplis de sa, yo ka pran imaj tout longè tibya a san yo pa panche bra C a avèk metòd ki dekri pi wo a.
Ensizyon po Tou de ensizyon limite ak ensizyon byen pwolonje yo apwopriye. Apwòch suprapatelè perkutan pou klou entramedullè a baze sou itilizasyon yon ensizyon 3 cm pou fouye klou a. Pifò nan ensizyon chirijikal sa yo se ensizyon longitudinal, men yo kapab tou transvèsal, jan Dr. Morandi rekòmande a, epi ensizyon pwolonje ke Dr. Tornetta ak lòt moun itilize a endike nan pasyan ki gen subluksasyon patelè konbine, ki gen yon apwòch parapatelè prensipalman medyal oswa lateral. Figi 4 montre diferan ensizyon yo.
Figi 4: Ilistrasyon diferan apwòch ensizyon chirijikal yo. 1- Apwòch ligaman transpatelè suprapatelè; 2- Apwòch ligaman parapatelè; 3- Apwòch ligaman parapatelè ak yon ensizyon limite medyal; 4- Apwòch ligaman parapatelè ak yon ensizyon pwolonje medyal; 5- Apwòch ligaman parapatelè lateral. Ekspozisyon pwofon apwòch ligaman parapatelè a ka swa nan jwenti a oswa deyò bous jwenti a.
Ekspozisyon pwofon
Apwòch suprapatelè perkutan an fèt prensipalman lè yo separe tendon kwadrisèps la longitudinalman jiskaske espas la ka akomode pasaj enstriman tankou klou entramedullè yo. Apwòch ligaman parapatelè a, ki pase akote misk kwadrisèps la, kapab endike tou pou teknik klou entramedullè tibyal la. Yo pase yon zegwi troka mou ak yon kanil avèk anpil atansyon nan jwenti patelofemoral la, yon pwosedi ki gide prensipalman pwen antre antero-siperyè klou entramedullè tibyal la atravè troka femoral la. Yon fwa troka a byen pozisyone, li dwe byen fikse an plas pou evite domaj nan katilaj atikilè jenou an.
Yo ka itilize yon gwo apwòch ensizyon transligamantè ansanm ak yon ensizyon po parapatellar ipèekstansyon, swa avèk yon apwòch medyal oswa lateral. Malgre ke gen kèk chirijyen ki pa prezève bous la entak pandan operasyon an, Kubiak et al. kwè ke bous la ta dwe prezève entak epi estrikti ekstra-atikilè yo ta dwe byen ekspoze. Teyorikman, sa bay yon ekselan pwoteksyon pou jwenti jenou an epi anpeche domaj tankou enfeksyon jenou.
Apwòch ki dekri pi wo a gen ladan l tou yon emi-dislokasyon rotul la, ki diminye presyon kontak sou sifas atikilè yo nan yon sèten mezi. Lè li difisil pou fè evalyasyon jwenti patelofemoral la ak yon ti kavite jwenti ak yon aparèy ekstansyon jenou ki limite anpil, otè yo rekòmande pou rotul la ka semi-dislokasyon pa separasyon ligaman. Ensizyon transvès medyàn lan, bò kote pa l, evite domaj nan ligaman sipò yo, men li difisil pou fè yon reparasyon blesi jenou avèk siksè.
Pwen antre zegwi SPN a se menm ak sa ki nan apwòch infrapatelè a. Fluoroskopi anterior ak lateral pandan y ap mete zegwi a asire ke pwen antre zegwi a kòrèk. Chirijyen an dwe asire ke zegwi gid la pa pouse twò lwen nan dèyè tibya proksimal la. Si li pouse twò pwofondman nan dèyè, li ta dwe repozisyone avèk èd yon klou bloke anba fluoroskopi koronal posterior. Anplis de sa, Eastman et al. kwè ke perçage peny antre a nan yon pozisyon jenou flechi pwononse ede nan repozisyonman frakti a ki vin apre nan pozisyon ipè-etwente a.
Zouti rediksyon
Zouti pratik pou rediksyon gen ladan yo fòsèp rediksyon pwent diferan gwosè, aparèy leve femoral, aparèy fiksasyon ekstèn, ak fiksatè entèn pou fiksasyon ti fragman ka zo kase ak yon sèl plak kortikal. Klou bloke kapab tou itilize pou pwosesis rediksyon nou mansyone pi wo a. Mato rediksyon yo itilize pou korije angilasyon sajital ak defòmite deplasman transvèsal.
Enplant
Anpil manifakti fiksatè entèn ortopedik yo devlope sistèm itilizasyon enstriman pou gide plasman estanda klou entramedullè tibyal yo. Li gen ladan yon bra pozisyonman pwolonje, yon aparèy gide pou mezire longè peny, ak yon ekspandè medullè. Li trè enpòtan pou troka a ak peny troka mou yo byen pwoteje aksè klou entramedullè a. Chirijyen an dwe rekonfime pozisyon kanil la pou pa gen blesi nan jwenti patelofemoral la oswa estrikti periartikilè yo akòz twò pre aparèy kondwi a.
Vis bloke
Chirijyen an dwe asire ke yon kantite vis bloke ase mete pou kenbe yon rediksyon satisfezan. Fiksasyon ti fragman ka zo kase (proximal oswa distal) reyalize ak 3 vis bloke oswa plis ant fragman ka zo kase adjasan, oswa ak vis ang fiks sèlman. Apwòch suprapatelè a pou teknik klou entramedullè tibyal la sanble ak apwòch infrapatelè a an tèm de teknik vis. Vis bloke yo pi presi anba fliyoskopi.
Fèmen blesi
Aspirasyon ak yon kouch ekstèn apwopriye pandan dilatasyon an retire fragman zo ki lib yo. Tout blesi bezwen byen irige, espesyalman sit operasyon jenou an. Apre sa, yo fèmen tendon kwadrisèps la oswa kouch ligaman an ak sutur la nan sit kraze a, epi apre sa, yo fèmen dèrm ak po a.
Retire klou entramedullè a
Yo toujou ap diskite si yon klou entramedullè tibyal ki pase nan yon apwòch suprapatelè ka retire avèk yon lòt apwòch chirijikal. Apwòch ki pi komen an se apwòch transatikilè suprapatelè pou retire klou entramedullè. Teknik sa a ekspoze klou a lè yo fore kanal klou entramedullè suprapatelè a avèk yon egzèsis kre 5.5 mm. Apre sa, yo pase zouti pou retire klou a nan kanal la, men manèv sa a ka difisil. Apwòch parapatelè ak infrapatelè yo se lòt metòd pou retire klou entramedullè yo.
Risk Risk chirijikal ki genyen nan apwòch suprapatelè pou teknik klou entramedullè tibyal la se blesi medikal nan katilaj patella a ak talus femoral la, blesi medikal nan lòt estrikti intra-atikilè, enfeksyon jwenti, ak debri intra-atikilè. Sepandan, pa gen anpil rapò ka klinik ki koresponn. Pasyan ki gen kondromalasi yo pral gen plis tandans pou yo sibi blesi katilaj ki pwovoke medikalman. Domaj medikal nan estrikti sifas atikilè patella ak femoral la se yon gwo enkyetid pou chirijyen k ap itilize apwòch chirijikal sa a, espesyalman apwòch transatikilè a.
Jiska prezan, pa gen okenn prèv klinik estatistik sou avantaj ak dezavantaj teknik klou entramedullè tibyal semi-ekstansyon an.
Dat piblikasyon: 23 Oktòb 2023
